Экстракорпоральное оплодотворение в донорских программах и программах суррогатного материнства


eco

 

Экстракорпоральное оплодотворение (сокращенное ЭКО, от латинского слова extra — снаружи, вне и латинского слова corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела) — это вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ), используемая при терапии и лечения бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).

Часто ЭКО проводится с использованием донорских яйцеклеток и спермы, а так же с донорскими эмбрионами. Довольно часто ЭКО используется в программах суррогатного материнства. Эмбрион переносится в полость матки чужой женщины (суррогатная мать).

По российскому законодательству суррогатная мать не может быть донором ооцитов/яйцеклеток.

Основными законодательными документами, регулирующими ЭКО являются:

• Семейный кодекс Российской Федерации;

• Федеральный закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;

• Приказ Министерства здравоохраненения РФ от 26 февраля 2003 года № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия»;

Показания для проведения ЭКО следующие:

• бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами.

При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются:

• соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

• врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

• опухоли яичников;

• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

• острые воспалительные заболевания любой локализации;

• злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Объем обследования супружеской пары перед проведением ЭКО

Для женщины

обязательное:

- общее и специальное гинекологическое обследование;

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- определение группы крови и резус-фактора;

- клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца);

- исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;

- заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности.

по показаниям:

- исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпиногография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);

- биопсия эндометрия;

- бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;

- цитологическое исследование мазков шейки матки; - анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е_2, Прл, Т, Кортизол, П, Т_3, Т_4, ТТГ, СТГ;

- обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;

- инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха);

- заключения других специалистов по показаниям.

Для мужчины

обязательное:

- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),

- спермограмма.

по показаниям:

- определение группы крови и резус-фактора;

- консультация андролога; - инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия).

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

• отбор и обследование пациентов;

• индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;

• пункция фолликулов яичников;

• инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;

• перенос эмбрионов в полость матки;

• поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;

• диагностика беременности ранних сроков.

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

Процедура ЭКО проводится в специализированных медицинских учреждениях, имеющих лицензию, медицинский персонал и оборудование, в условиях амбулаторного лечения. Во время процедуры ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке») спермой мужа или донора, далее полученный эмбрион хранят в условиях специального инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, затем полученный эмбрион переносят в полость матки женщины для дальнейшего развития.

Индукция суперовуляции

Для проведения процедуры ЭКО в целях повышения эффективности лечения бесплодия стараются получить несколько яйцеклеток. Так как в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает только одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводятся процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого женщине-пациентке назначают инъекции гормональных препаратов. Для индукции суперовуляции могут применяться только препараты, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации.

При индукции суперовуляции могут использоваться следующие группы препаратов:

• селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР);

• гонадотропины (человеческий менопаузальный гонадотропин - чМГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, рекомбинантный ФСГ - рФСГ, рекомбинантный лютеинизирующий гормон - рЛГ, хорионический гонадотропин - ХГ);

• агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ); антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ант-ГнРГ).

Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют схемой стимуляции. Выбор схемы стимуляции, вводимых препаратов, коррекция доз и внесение изменений в протокол индукции суперовуляции осуществляются врачом-репродуктологом индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция, суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).

При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и др.) возможно использование донорских яйцеклеток.

Показаниями для применения донорских ооцитов являются:

-возраст женщины более 35 лет;

-ранее перенесенные операции на яичниках и щитовидной железе;

- противопоказания по соматическому здоровью терапевтического профиля (диабет, онкология и тп) и гинекологического профиля( миомы, опухоли яичников, матки, гипофиза);

<p ">-высокие гормональные показатели: ФСГ, АМГ, Ингибин В;

- в анамнезе неудачные предыдущие попытки стимуляции индукции овуляции: низкий ответ на стимуляционные лекарственные препараты,

- замершая беременность и прерывания беременности на ранних сроках в анамнезе пациентки.

Выбор донора ооцитов осуществляется среди родственниц и знакомых или это может быть платный анонимный донор яйцеклеток.

Мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. Ультразвуковой мониторинг является основным методом динамического контроля за развитием фолликулов и эндометрия во время индукции суперовуляции. В процессе ультразвукового мониторинга констатируется количество фолликулов, проводится измерение их среднего диаметра (по сумме двух измерений), определяется толщина эндометрия. Гормональный мониторинг заключается в динамическом определении концентрации эстрадиола (Е_2) и прогестерона (Прг) в крови и дополняет данные ультразвукового исследования в оценке функциональной зрелости фолликулов.

Критерии завершения индукции суперовуляции и назначения ХГ

Показателями завершенности индукции суперовуляции являются диаметр лидирующего(щих) фолликула(ов) более 17 мм и толщина эндометрия 8 мм и более. Дополнительную информацию о степени зрелости фолликулов дает определение активности стероидогенеза (концентрация Е_2 в плазме крови). Для завершения созревания ооцитов вводится ХГ (рекомендуемая доза 5 000 - 10 000 ME однократно, внутримышечно).

Пункция фолликулов и получение ооцитов

Пункцию фолликулов яичника - это процедура извлечения яйцеклеток. Пункция фолликулов яичников и аспирация ооцитов производится через 32 - 40 часов от момента введения ХГ, при достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) Пункцию фолликулов проводят амбулаторно, в условиях малой операционной, под общей (чаще) или местной (реже) анестезией. Специальную пункционную иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. При невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение яичников и др.) ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.

Получение и регистрация спермы для проведения ЭКО

Для ЭКО применяется специально подготовленная сперма мужа или донора. Перед сдачей спермы мужчине рекомендуется половое воздержание в течение 3 - 5 дней. Получение спермы осуществляется путем мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте. Специальная стерильная емкость для сбора эякулята должна быть промаркирована. Сдача спермы проводится в специальном помещении, имеющем отдельный вход, соответствующий интерьер, санузел с умывальником. Сперма может быть заморожена для отсроченного использования. Регистрация полученной спермы осуществляется в специальном журнале. Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократное центрифугирование спермы в культуральной среде. Выбор донора осуществляется пациентами добровольно и самостоятельно на основании фенотипического описания.

Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro

Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100—200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке. Как нативные, так и криоконсервированные сперматозоиды перед использованием должны быть отмыты от семенной плазмы. Фракция морфологически нормальных и наиболее подвижных сперматозоидов должна быть отделена от остальных сперматозоидов. В настоящее время существует 2 основных способа обработки спермы: центрифугирование-флотация и центрифугирование в градиенте плотности. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения составляет 60-70 %. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО2-инкубаторы — шкафы, в которых поддерживается температура 37 °C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, CO32- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15-0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день — 1 клетка; 2 день — 4 клетки; 3 день — 8 клеток; 4 день — от 10 до 20 клеток, 5 день — от 40 до 200 клеток). Наличие оплодотворения ооцитов обычно оценивается через 12 - 18 часов, когда мужской и женский пронуклеусы четко визуализируются. Зиготы переносят в свежую культуральную среду, где происходит начальное развитие эмбрионов.

Перенос эмбрионов в полость матки

Перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен на разных стадиях, начиная со стадии зиготы и заканчивая стадией бластоцисты, которая формируется у человека на 5 - 6-е сутки после оплодотворения. Чаще это осуществляют через 2—5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Для переноса эмбрионов используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через цервикальный канал. В случаях непреодолимого нарушения проходимости цервикального канала перенос эмбрионов может быть выполнен через стенку матки (трансмиометрально). Игла с мандреном может быть введена в полость матки трансвагинально, трансабдоминально или трансуретрально. В полость матки рекомендуется переносить не более 3-х эмбрионов. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов. Связано это с осложнениями многоплодной беременности.

При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к услугам суррогатной матери.

Показаниями к суррогатному материнству являются:

- отсутствие матки (врожденное или приобретенное);

- деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;

- синехии полости матки, не поддающиеся терапии;

- соматические заболевания, при которых вынашивание беременности противопоказано;

- неудачные повторные попытки ЭКО при неоднократном получении эмбрионов высокого качества, перенос которых не приводил к наступлению беременности.

Суррогатной матерью может быть женщины, добровольно согласившиеся на участие в программе суррогатного материнства.

Требования, предъявляемые к суррогатной матери:

• возраст от 20 до 35 лет;

• наличие собственного здорового ребенка;

• психическое и соматическое здоровье.

Семейное положение суррогатной матери не имеет значения. Если суррогатная мама замужем, необходимо согласие ее мужа, на участие супруги в программе суррогатного материнства.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла обычно проводится препаратами прогестерона или его аналогов. При отсутствии риска синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) поддержка лютеиновой фазы цикла может включать также введение препаратов ХГ, которые назначаются в день переноса эмбрионов, а затем с интервалом в 2 - 4 дня (индивидуально).

Диагностика беременности ранних сроков

Диагностика беременности по содержанию бета-ХГ в крови или в моче осуществляется через 12 - 14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может уверенно проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов в полость матки.

 

Возможные осложнения при проведении ЭКО:

- синдром гиперстимуляции яичников;

- аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;

- наружное и внутреннее кровотечение;

- острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;

- внематочная беременность;

- многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.